| Кросслинкинг

Кросслинкинг

Кросслинкинг коллагена роговицы – самый распространенный на сегодняшний день способ лечения кератоконуса и вторичных эктазий роговицы. Он направлен на создание в роговице дополнительных “сшивок”(отсюда название cross-link – поперечные сшивки) между ее структурными единицами – пучками коллагена. В результате данного вмешательства повышается биомеханическая прочность роговицы, останавливается прогрессирование заболевания, снижается высота конуса и повышается острота зрения.

Кросслинкинг как метод оперативного лечения был разработан в начале 2000-х годов в Дрездене, Германия. Во время операции с поверхности роговицы удаляется эпителий(инструментально или с помощью лазера), далее проводят насыщение стромы раствором, содержащим рибофлавин. Рибофлавин обладает свойством образовывать активные формы кислорода под действием ультрафиолетового света, которые индуцируют формирование ковалентных связей (тех самых “сшивок”) между молекулами коллагена.

Благодаря своей высокой эффективности и относительной простоте выполнения, кросслинкинг по Дрезденскому протоколу широко используется для лечения кератэктазий. Однако, как и любая операция, кросслинкинг не лишен своих недостатков, среди которых выделяют дискомфорт пациента в течение первых 24-72 ч. после операции, относительную длительность самой операции (1 час) и противопоказания к проведению у пациентов с выраженным истончением роговицы (менее 400 мкм). С целью усовершенствования операции, различными авторами были разработаны  модификации и варианты проведения кросслинкинга (ускоренный кросслинкинг, технологии epi-off, с использованием разных концентраций растворов и другие).

Авторские технологии проведения кросслинкинга разработанные в НМХЦ им Н.И. Пирогова.

В Центре офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова разработаны новые оригинальные методики лазерных рефракционных, оптико-реконструктивных и лечебных операций при кератоконусе, вторичных кератоэктазиях и различной патологии роговицы на основе профилактического и лечебного эксимерлазерного кросслинкинга роговицы. Принципиальным отличием данных методик роговичного кросслинкинга, от применяемых в других клиниках России и за Рубежом, является  использование вторичного излучения эксимерного лазера на аргон-фторе для активации рибофлавина и возможность строго персонализированного локального воздействия с учетом данных кератотопографии.

Суть профилактического эксимерлазерного кросслинкинга при проведении лазерной коррекции зрения сводится к выполнению абляции стромы роговицы после насыщения стромы 0,25% изотоническим раствором рибофлавина (Рис.1).

Рис.1. Проведение фотокератоабляции без и с насыщением стромы роговицы рибофлавином (схема).

Это касается таких операций, как фоторефракционная кератэктомия (ФРК PRK, ТрансФРК, TransPRK),  фототерапевтическая кератэктомя (ФТК, PTK) и лазерный кератомилёз с формированием поверхностного лоскута на ножке с помощью микрокератома (ЛАСИК, LASIK) или фемтосекундного лазера (ФемтоЛАСИК, FemtoLASIK).  При фотоабляции с рибофлавином поглощается вторичное УФ излучение, индуцированное при лазерном испарении стромы, уменьшается его отрицательное влияние на кератоциты и нервы истонченной стромы роговицы (эффект фотопротекции).  Всё это снижает ответную асептическую воспалительную реакцию (Рис.2), обеспечивает профилактику развития субэпителиальной или интрастромальной фиброплазии, способствует более ранней стабилизации оптико-рефракционных и визуальных результатов.

Рис.2.  Выраженность асептической воспалительной реакции переднего отрезка правого и левого глаза  на 4-ый день после лазерной коррекции миопии высокой степени по технологии ТрансФРК.  Операции были выполнены с интервалом 10 минут,  без (правый глаза)  и с насыщением (левый глаз) стромы рибофлавином (схема операции).  

Более того, по завершению абляции, в подлежащих слоях стромы роговицы инициируется эффект кросслинкинга.  Клинические наблюдения показали, что при эксимерлазерном профилактическом кросслинкинге в фоторефракционной и фототерапевтической хирургии компенсируется ослабление прочностных и фотопротекторных свойств истончённой роговицы.  Наибольшее истончение и риск развития послеоперационной кератокэтазии отмечаются при исходно тонкой роговице при коррекции миопии средней и особенно высокой степени в сочетании с астигматизмом.

Основу технологии лечебного эксимерлазерного кросслинкинга роговицы составляет насыщение стромы 0,1% или 0,25% раствором рибофлавина и использование для его активации импульсного излучения эксимерного лазера на аргон фторе при плотностях энергии в импульсе ниже порога абляции. Применение сканирующего пятна малого диаметра позволяет проводить локальный персонализированный топографически ориентированный роговичный кросслинкинг.  При сканирующей технологии кросслинкинга летающим пятном в меньшей степени нарушается оксигенация стромы роговицы. Кроме того, широкий спектр индуцированного вторичного УФ излучения увеличивает активацию рибофлавина и эффект роговичного кросслинкинга.

Во всех случаях форма и глубина залегания демаркационной линии в строме служат маркёром тех зон роговицы, в которых произошёл кросслинкинг.

О стабилизации процесса и достигнутом лечебном эффекте судят по данным дифференциальной кератотопографии и динамике скринингового индекса эктазии (рис. 3,4)

Рис. 3. Динамика ОКТ роговицы после эксимерлазерного кросслинкинга при прогрессирующем  кератоконусе II степени. 

 

 Рис. 4. Дифференциальная топографическая карта через 15 месяцев после эксимерлазерного кросслинкинга по поводу прогрессирующего кератоконуса II степени.  Скрининговый  индекс эктазии снизился на 30%.

Лечебный эксимерлазерный кросслинкинг роговицы в сочетании с  фототерапевтической кератоэктомией помутневших или некротически изменённых слоёв роговичной стромы показал свою эффективность при эндотелиально-эпителиальной форме дистрофии роговицы с выраженным болевым синдромом, инфекционных язвенных кератитах и рецидивирующих эпителиальных эрозиях роговицы (Рис. 5).

Рис.5. ОКТ роговицы до и через 12 месяцев после ТрансФТК  в сочетании с лечебным  эксимерлазерным кросслиникингом по поводу эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы IV ст. с  выраженным болевым синдромом.

С более подробной информацией, в том числе с списком научных публикаций по данной теме, вы можете ознакомиться в разделе Специалистам.